(In)fertilidad y endometriosis

La endometriosis es una enfermedad que puede llegar a afectar directamente a nuestra fertilidad. De hecho, se estima que aproximadamente el 30-50% de las mujeres con endometriosis no logran quedarse embarazadas. Al revés, en más del 50% de los casos de infertilidad femenina se diagnostica la endometriosis como causante, lo que la convierte en una de las causas mas frecuentes de infertilidad en la mujer.
Pero aún así hay que dejar muy claro que endometriosis no equivale automáticamente a infertilidad. ¡Hay muchas mujeres con endometriosis que han logrado ser madre a pesar de su enfermedad!


Para ilustrarlo, unas cifras esperanzadoras:

  • Si el 30-50% de las mujeres con endometriosis tiene problemas de fertilidad, significa que el 50-70%, es decir, la mayoría, ¡no los tiene!
  • Alrededor del 70% de las mujeres con endometriosis mínima o leve se consiguen quedar embarazadas en un plazo de tres años sin tratamiento de fertilidad alguno.
  • Alrededor del 40% de las mujeres con endometriosis moderada o severa se consiguen quedar embarazadas tras el tratamiento quirúrgico de su enfermedad.

Por qué la endometriosis afecta a la fertilidad

La endometriosis puede perturbar los mecanismos naturales de fertilidad a distintos niveles:

 

  • Los quistes ováricos (quistes de chocolate) pueden influir negativamente en la maduración y liberación de los óvulos así como destruir tejido ovárico debido a la presión que ejercen sobre el tejido que les rodea. Lo mismo vale para las adherencias (cicatrices) a nivel del ovario.
  • La endometriosis puede dar lugar a adherencias entre los órganos y cicatrices internos que pueden llegar a obstruir los oviductos o limitar su movilidad, impidiendo la recogida y el transporte del óvulo. Una condición relativamente rara pero grave a la que la endometriosis tubárica predispone es el llamado embarazo ectópico (enlace externo), donde el embrión se implanta el el tubo ovárico al verse impedido el transporte del óvulo fecundado hacia el útero. Constituye una emergencia médica que puede poner en peligro la vida de la mujer afectada.
  • Las contracciones normales del útero, que normalmente se encargan de facilitar el transporte de los espermatozoides hacia  el óvulo, pueden ser demasiado fuertes o producirse de forma descoordinada en las mujeres con endometriosis, especialmente si además hay una adenomiosis (endometriosis dentro de la musculatura uterina).
  • El equilibrio hormonal, que regula el ciclo femenino y hace posible tanto la ovulación como la implantación del embrión y el mantenimiento del embarazo, puede estar alterado en las mujeres con endometriosis.
  • Los focos de endometriosis causan inflamación y una respuesta inmune que también puede afectar negativamente a los espermatozoides, impidiendo que fecunden al óvulo, e incluso dirigirse en contra de un posible embrión, causando entonces la pérdida del mismo en una etapa muy temprana del embarazo.
  • Y no por ultimo, la endometriosis puede dar lugar a dolor durante las relaciones sexuales, en ocasiones tan intenso que es imposible llevar a cabo el coito.


El grado de severidad de la endometriosis se relaciona directamente con la probabilidad de infertilidad, ya que una endometriosis moderada o severa (grados rASRM III y IV) conlleva más cambios en la anatomía normal (adherencias, quistes con consiguiente pérdida de tejido ovárico...) que la endometriosis mínima o leve (de grado rASRM I o II). Pero muchos de los mecanismos antes mencionados se dan también en casos de endometriosis leve, por lo que la infertilidad no es un problema exclusivo de las mujeres con endometriosis severa.

 

Una vez establecido el embarazo y pasada su fase más temprana, la endometriosis no suele seguir dando problemas a la hora de proseguirlo. NO hay mayor riesgo de aborto natural tardío, problemas de salud de la madre durante el embarazo o el parto, nacimiento prematuro del niño o anormalidades en su desarrollo que en los embarazos de mujeres que no tienen la enfermedad.

 

Diagnóstico de la infertilidad


La infertilidad se define como el no lograr un embarazo tras un año de relaciones sexuales regulares (por supuesto, sin usar métodos anticonceptivos). Ya hemos visto que el simple hecho de tener una endometriosis diagnosticada no equivale automáticamente a infertilidad. Por tanto, si hay dificultades para lograr un embarazo, también en mujeres con endometriosis (y sus parejas) se suelen realizar una serie de pruebas diagnósticas adicionales, con el fin tanto de descartar otras posibles causas aparte de en endometriosis, así como de evaluar, dentro de lo posible, qué factor causa exactamente el problema.

 

  • Estatus hormonal:  es el análisis de las hormonas en una muestra de sangre tomada en un determinado momento del ciclo. Permite evaluar si la mujer ovula correctamente, o si hay un exceso de hormonas andrógenas en la sangre, lo que frecuentemente está asociado al síndrome de ovario poliquístico (enlace externo). También permite detectar los problemas tiroideos que también pueden afectar la fertilidad. Un ejemplo sería la tiroiditis de Hashimoto (enlace externo), que precisamente parece ser bastante común entre las mujeres con endometriosis.
  • Descartar infecciones que pueden afectar a la fertilidad, como puede ser la clamidia (enlace externo). El diagnóstico es relativamente simple y se realiza a partir de un frotis vaginal.
  • Histerosalpingografía: es una prueba diagnóstica que permite evaluar la permeabilidad de las trompas de Falopio. Éstos pueden obstruirse por una serie de causas, incluyendo a la misma endometriosis o adherencias causadas por ella, pero también otras enfermedades como la clamidia. En la histerosalpingografía se inyecta un líquido especial (un medio de contraste radiográfico) a través de la vagina en el útero y posteriormente se realiza una radiografía del abdomen bajo. El líquido es visible en la radiografía, y por tanto se puede observar si ha llegado desde el útero a través de las trompas hacia la cavidad pelviana, o si por lo contrario, permanece en el útero debido a una obstrucción. También permite evaluar la existencia de miomas o fibromas (enlace externo), pólipos, malformaciones uterinas (enlace externo) y otros problemas a nivel del útero. 
  • Una alternativa a la histerosalpingografía es la cromopertubación de las trompas de Falopio, un método similar, pero realizado durante una laparoscopía y con un colorante especial en vez de un medio de contraste radiográfico. Para observar el interior del útero también se puede realizar una histeroscopía, es decir la observación de la cavidad uterina mediante una cámara conectada a un tubo de luz.
  • Descartar la infertilidad masculina: lograr un embarazo siempre es cosa de dos. Que la mujer tenga endometriosis, no descarta que el problema aún así pueda estar en el hombre. La prueba diagnóstica más importante de la infertilidad masculina es el espermiograma o seminograma (análisis laboratorial de una muestra de semen, en cuanto a la calidad, vitalidad y cantidad de los espermatozoides). Aparte, se suele realizar un examen andrológico que incluye sonografía de los testículos y de la próstata, así como un cariograma (búsqueda de alteraciones cromosómicas transmisibles al embrión, que pueden impedir su desarrollo, por supuesto esta prueba también se realiza en la mujer).

 

Tratamiento de la infertilidad causada por endometriosis

El camino a seguir si se diagnostica endometriosis en una mujer que desea quedarse embarazada depende de varios factores, que incluyen el grado de severidad de la enfermedad, el tiempo que lleva intentando en vano quedarse embarazada por vía natural, y la edad de la mujer.

Los tratamientos hormonales empleados para tratar la endometriosis ( análogos de la GnRH, danazol, gestágenos y píldora anticonceptiva en ciclo continuo) son eficaces para combatir los síntomas de la endometriosis en cuanto al dolor se refiere, pero no en cuanto a la infertilidad. Dado que todos ellos suprimen temporalmente la ovulación, durante el mismo tratamiento el embarazo de todas formas no  es posible, la cuestión es si después de seguir el tratamiento durante cierto tiempo, al suspenderlo la fertilidad queda incrementada. La gran mayoría de los estudios que se han realizado al respecto coinciden en que no influyen en absoluto y que estos tratamientos no aportan ningún beneficio a la hora de lograr un embarazo (enlace externo, en Inglés: ovulation supression for endometriosis; resumen de un artículo científico en forma de metaanálisis que analiza diferentes estudios realizados sobre esta cuestión). Por supuesto, esto no incluye a los tratamientos hormonales empleados en la reproducción asistida, que, aunque en algunos casos los medicamentos utilizados pueden ser similares, pero administrados siguiendo otro protocolo diferente que para el tratamiento de la endometriosis en sí.

El tratamiento quirúrgico (es decir, una intervención en la que se remueven todos los focos de endometriosis, adherencias y quistes presentes en este momento restaurando dentro de lo posible la anatomía pélvica normal), en cambio, sí que parece ser efectivo a la hora de aumentar la fertilidad en pacientes con endometriosis, sobre todo en aquellas con endometriosis moderada o severa. En cuanto a la cirugía de quistes de chocolate o endometriomas, es decir, endometriosis a nivel de los ovarios, la escisión completa del quiste ha demostrado ser mucho más efectiva a la hora de mejorar la fertilidad que el simple drenaje de su contenido y la ablación de la pared del quiste (enlace externo, en Inglés: Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata). Sin embargo, al remover un quiste ovárico también puede resultar dañado parte del tejido ovárico adyacente, lo que, en el peor de los casos, puede resultar en la pérdida de la función del ovario en cuestión, sobre todo en mujeres en las que ya se haya removido un quiste ovárico en una cirugía previa. Por tanto, la decisión de remover o no un endometrioma siempre debe ser tomada tras valorar cuidadosamente los pros y contras en cada caso individualmente.

 

¿Cuándo recurrir a la reproducción asistida?

Muchas mujeres con endometriosis que no consiguen quedarse embarazadas por vía natural pueden lograrlo sometiéndose a un tratamiento de reproducción asistida, como la inseminación intrauterina o la fertilización in vitro. Ahora la cuestión es, ¿ cuándo ha llegado el momento de recurrir a tales tratamientos?


La mayoría de los médicos coinciden en que en mujeres jóvenes (menores de 30-35 años) con endometriosis mínima o leve (grados rASRM I y II) se puede esperar e intentar lograr el embarazo por vía natural durante al menos un año. Para aumentar las posibilidades de éxito se puede acompañar de monitorización del ciclo y la determinación del momento exacto de la ovulación mediante análisis de hormonas en sangre y/o en la orina (este último incluso se puede realizar en casa), medición de la temperatura basal y observación del moco cervical. Puede ayudar además evitar factores que afectan negativamente a la fertilidad, como el estrés, el tabaquismo, la obesidad o el peso corporal excesivamente bajo. También conviene cuidar la dieta y evitar alimentos que puedan afectar negativamente a la fertilidad, como alcohol, café y productos de soja. Si así no se logra un embarazo y se considera un tratamiento de reproducción asistida se suele comenzar con tratamientos más "simples" como puede ser la estimulación de la ovulación mediante hormonas  y la inseminación intrauterina.


En cambio, en las mujeres con endometriosis moderada o grave (grados rASRM III y IV) los niveles de fertilidad son bastante bajos, por lo que el intentarlo por vía natural durante muchos meses tiene pocas posibilidades de éxito y solo conlleva una "pérdida de tiempo", dado que con el avance de la edad (y de la enfermedad) las posibilidades de embarazo bajan aún más. Por tanto, en estas pacientes normalmente se recurre rápidamente a los tratamientos de fertilidad si se desea lograr un embarazo. Si existe un bloqueo completo de las trompas de Falopio (o oviductos), la reproducción asistida, en este caso la fertilización in vitro, de hecho es la única forma posible de lograr un embarazo.

 

 

Tratamientos de reproducción asistida

 

> Estimulación de la ovulación


Consiste en estimular el proceso de ovulación (maduración y liberación de un óvulo fértil) mediante hormonas. Para ello, la sustancia más empleada es el clomifeno, tomado en forma de pastillas. Otra forma de estimular la ovulación (muchas veces más eficaz que el clomifeno) es mediante una hormonas denominadas gonadotropinas, que se administran mediante varias inyecciones sucesivas (normalmente diarias) y que estimulan la maduración de varios óvulos a la vez. Posteriormente se administra otra hormona, la gonadotropina coriónica humana (hCG), que a su vez hace que se liberen estos óvulos maduros, es decir, que causa la ovulación en sí.
Con todo ello se consigue que haya varios óvulos dispuestos a ser fertilizados a la vez, y no solo uno, como ocurre en el ciclo natural. Por consiguiente, también aumenta la probabilidad de que en alguno de ellos la fecundación ocurra con éxito y que el embrión resultante se establezca exitosamente en el útero. Como "efecto secundario" pueden ocurrir mellizos, si más de uno de estos óvulos resultase fecundado.

 


> Inseminación artificial


Consiste en inyectar el esperma directamente en el útero de la mujer a través de una sonda que se introduce por el cérvix.  Es un procedimiento relativamente simple que no suele ser doloroso, y que se puede realizar de forma ambulante en cualquier clínica de fertilidad. Normalmente  se combina con una estimulación de la ovulación previa.

 


> Fertilización in vitro


La fertilización in vitro es un proceso complejo que comprende los siguientes pasos:


1. estimulación de la ovulación (como descrito más arriba) para así lograr que varios óvulos maduren a la vez. Muchas veces se precede de un tratamiento con análogos de la GnRH para primero "calmar" los ovarios, con lo que después responden mejor y de forma más previsible, sin influjo del ciclo natural, a la estimulación.


2. extracción de los óvulos maduros. Esto se hace insertando una aguja hueca por la vagina, llegando al óvulo controlando en todo momento la posición de la aguja mediante sonografía. Los óvulos maduros se extraen del ovario a través de a aguja mediante succión. El proceso normalmente se realiza bajo anestesia general o sedación profunda. La pareja de la mujer a la vez entrega una muestra de su esperma.


3. El esperma, tras someterse a un proceso de purificación, y los óvulos se juntan en un recipiente en el laboratorio, produciéndose la fertilización, dando como resultado varios embriones. Si además hay un problema de fertilidad masculina, es decir, que los espermatozoides de la pareja de la mujer presenten problemas de movilidad o su esperma tenga una concentración baja de espermatozoides, también se puede recurrir a la denominada inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). La diferencia radica en que en este caso no simplemente se juntan los espermatozoides y los óvulos en el mismo recipiente esperando a que se fertilicen, sino que directamente se deposita un espermatozoide dentro del óvulo con una pipeta muy fina. En cualquier caso tras la fertilización se espera a que los embriones alcancen un tamaño de varias células (en este estadio siguen siendo microscópicos cúmulos de células, no hay que imaginarse un "mini-bebé" aquí).


4. Transferencia de embriones: se eligen dos o tres de estos embriones, y se implantan, a través de la vagina, directamente en el útero de la mujer.
El número de embriones que se implantan siempre es un compromiso entre la probabilidad de que al menos uno de ello se establezca, dando lugar a un embarazo, y la posibilidad de que lo consigan varios a la vez, dando lugar a un embarazo múltiple. Que un embrión se pierda en una etapa muy temprana del embarazo es habitual hasta en mujeres que no tienen problemas de fertilidad y que han quedado embarazadas de manera natural (y que, en la mayoría de los casos, ni notarán que han perdido un embrión, simplemente creerán que su regla se retrasó unos días). Por supuesto, esto también ocurre tras la implantación de embriones obtenidos mediante fertilización in vitro, por esto casi siempre se implanta a más de uno para aumentar las posibilidades de que al menos uno de ellos "sobreviva". Pero tampoco se pueden implantar un número excesivo, ya que con ello las probabilidades de embarazo múltiple también aumentarían excesivamente. Mientras que un embarazo doble (mellizos) todavía no suele ser demasiado problemático, esto cambia cuando hablamos de trillizos, cuatrillizos... que siempre son embarazos de alto riesgo.

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Comentarios: 4
  • #1

    salva35@yahoo.es (miércoles, 11 marzo 2015 00:43)

    Muy interesante!

  • #2

    almayego (viernes, 08 diciembre 2017 19:16)


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    el enlace :http://tusaludencasa.com/quedarembarazada

  • #3

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  • #4

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