Tratamiento quirúrgico de la endometriosis

 

La laparoscopia, es decir la cirugía a través de incisiones muy pequeñas por los que se introducen los instrumentos necesarios y una cámara, es el procedimiento quirúrgico más común para el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis, y la única forma de poder diagnosticar esta enfermedad con certeza.

Normalmente la laparoscopía diagnóstica se planifica de tal forma que, si realmente se encontrase endometriosis, se procede directamente a realizar la extirpación de los nódulos de endometriosis y/o quistes durante esta misma intervención. Esto nos ahorra tener que pasar por el quirófano dos veces seguidas, aunque supone que antes de esta primera laparoscopía no sepamos si nos vamos a someter a una simple laparoscopía diagnóstica (que es una cirugía relativamente menor) o si la intervención va a ser más extensa e invasiva.

 

Aunque lo más común es el uso de la laparoscopía, en algunos casos (tratamiento de la endometriosis muy extensa, cirujano con poca experiencia en la técnica laparoscópica) se recurre a la laparotomía, es decir se opera directamente a través de una incisión mayor (cirugía convencional). Aún así, la mayoría de los médicos con experiencia en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis prefieren la técnica laparoscópica, ya que, además de resultar menos invasiva, la amplificación de la imagen que brinda la cámara utilizada en el procedimiento permite identificar mejor que a simple vista a los implantes de endometriosis muy pequeños.

 

Lo que hay que tener muy claro es que el tratamiento quirúrgico de la endometriosis no es curativo. Aunque con la intervención se consigan extirpar o destruir todos los implantes de endometriosis y/o quistes presentes en este momento con ello no se elimina la enfermedad en sí, y es posible (por desgracia hay que decir que incluso probable) que surjan nuevos implantes en un futuro. Para evitar justamente esto en muchos casos tras la intervención quirúrgica se inicia un tratamiento con hormonas para reducir el riesgo de recaídas.

Eso sí, con la cirugía muchas mujeres consiguen una notable mejoría de sus síntomas (aunque, como ya se ha dicho, esta puede ser en algunos casos pasajera), y también puede aumentar las posibilidades de quedarse embarazada. Además, especialmente en el caso de la endometriosis infiltrativa profunda o de quistes ováricos grandes, la cirugía puede ser necesaria para evitar que los órganos afectados sufran daños que pueden ser irreversibles.

A veces también la histerectomía (extracción del útero) con o sin ovariectomía (extracción de los ovarios) se plantea como opción de tratamiento para casos severos de endometriosis, y especialmente, de adenomiosis (focos de endometriosis dentro de la musculatura del útero). En cualquier caso, esta cirugía solo suele ser una opción en mujeres marores que tienen muy claro que no querrán tener más hijos en un futuro, y cuya endometriosis no se consigue controlar de otra forma.

La laparoscopía

> ¿Como se realiza una laparoscopía para el diagnóstico/tratamiento de la endometriosis?


La laparoscopía se realiza siempre bajo anestesia general. Con la paciente ya anestesiada primero se accede a la cavidad abdominal insertando una aguja hueca, la llamada aguja de Verres, a nivel del ombligo. Esta aguja está diseñada de tal forma que al penetrar en la cavidad abdominal se retrae su punta, de esta forma se evita dañar los órganos internos. Una vez colocada la aguja se procede a insuflar a través de ella un gas inerte, normalmente CO2 (dióxido de carbono). Esto es necesario para levantar la pared abdominal y así crear un espacio donde el cirujano pueda trabajar. La presión del gas se mide y se controla continuamente durante este procedimiento para evitar sobreinsuflación. Cuando se ha alcanzado la presión adecuada y el abdomen ha quedado inflado se retira la aguja de Verres y se introduce un trocar por una pequeña incisión justamente por debajo del ombligo (donde mismo ha estado la aguja). El trocar es un punzón hueco con válvula para evitar el escape del CO2, que una vez posicionado constituye la vía de acceso al abdomen por la que se introducen los otros instrumentos, ante todo la óptica. La óptica utilizada en laparoscopía es una pequeña cámara de alta resolución conectada a una fuente de luz, con la que el cirujano puede entonces inspeccionar el interior de la cavidad abdominal. La imagen filmada por esta cámara se amplifica y se transmite directamente a una pantalla. Al verse la imagen amplificada es más fácil detectar también pequeños implantes de endometriosis, que a simple vista durante una cirugía convencional quizás no se verían. Esta también es una de las razones por las que en las intervenciones por endometriosis se prefiere la laparoscopía frente a la cirugía convencional.

Para la simple inspección del abdomen basta con un solo trocar por el que se introduce la óptica, pero si se va a proceder a la extirpación de implantes de endometriosis o de quistes normalmente son necesarios instrumentos adicionales que también se introducen por trocares. Lo más común es el posicionamiento de dos o tres trocares más a nivel del abdomen inferior, también por pequeñas incisiones de pocos milímetros.

Durante la laparoscopía se posiciona la paciente con el cuerpo ligeramente inclinado con la cabeza en la parte más baja. Así los órganos abdominales como los intestinos se desplazan por gravedad permitiendo un mejor acceso a los órganos de la cavidad pelviana, como el útero y los ovarios. Para mover y levantar el útero y así poder acceder a toda la cavidad pelviana , se introduce además por la vagina un instrumento o sonda llamado manipulador uterino, pudiendo así mover el útero desde fuera. Esto causa una pequeñas lesiones a nivel de la cervix, que pueden dar lugar a un ligero sangrado vaginal durante los días siguientes a la cirugía. Esto es normal y no debe preocuparte.

 

Para un diagnóstico preciso de la endometriosis, durante la laparoscopía se obtienen pequeñas muestras de tejido de los implantes de endometriosis (a esto se le llama biopsia). Estos posteriormente se tiñen con un colorante especial y se observan al microscopio (histología), pudiendo así identificarlos como implantes de endometriosis con absoluta seguridad.

 

En casos de pacientes cuyo problema es la dificultad para quedarse embarazadas, durante la misma laparoscopía se puede realizar una cromopertubación de los oviductos. Esto es la instilación de un colorante inocuo en el útero. Si los oviductos se encuentran libres de obstrucciones, este colorante saldrá a través de ellos hacia la cavidad abdominal. Si esto no ocurre indica que hay un problema de permeabilidad de los oviductos, que puede ser debido a endometriosis o adherencias a este nivel. Eso si, los problemas de fertilidad debido a la endometriosis no solo surgen debido a implantes de endometriosis que obstruyen los oviductos, de hecho, estos son mas bien raros.

 

Si además del diagnóstico se va a proceder a la destrucción o extirpación de los implantes de endometriosis el cirujano utilizará para ello una serie de instrumentos introducidos por los trocares adicionales. Hay diferentes formas de remover los implantes, entre ellos:

  • Mediante tijeras de laparoscopía.
  • Mediante coagulación bipolar: se realiza con una especie de pinzas por los que fluye una corriente eléctrica. Con estas pinzas se agarran los implantes de endometriosis, que se destruyen debido al calentamiento local producido por la corriente.
  • Mediante láser: el láser es un haz de luz concentrada en una superficie muy pequeña. El láser permite cortar el tejido como si fuera un bisturí muy preciso. De esta forma se pueden destruir implantes de endometriosis y remover quistes de chocolate.

Además de eliminar implantes de endometriosis y quistes, durante la laparoscopía se removerán eventuales adherencias.

 

Una vez finalizado el procedimiento se retiran los instrumentos, el gas se libera y se cierran las incisiones, bastando normalmente con dos o tres puntos de sutura para cada una.

Toda la intervención, si se trata de una laparoscopía meramente diagnóstica, puede completarse en unos 20 o 30 minutos. La laparoscopía terapéutica lógicamente llevará más tiempo, dependiendo de la extensión de las lesiones que se vayan a tratar.

 

> Riesgos y complicaciones de la laparoscopía

Por regla general, la laparoscopía es un procedimiento seguro con una tasa muy baja de complicaciones. De hecho, una de las ventajas que ofrece frente a la cirugía convencional es que resulta menos invasiva y dolorosa para la paciente y que la recuperación suele ser más rápida. Además, las cicatrices que deja son mínimas.

 

La anestesia suele ser lo que más preocupa a muchas mujeres, aún más que la intervención en sí. Pero hoy en día una anestesia general es un procedimiento muy seguro con una tasa de complicaciones extremadamente baja. Durante la misma los constantes vitales (presión arterial, oxígeno en sangre, frecuencia y ritmo cardíaco, respiración...) son monitorizados y controlados continuamente por un médico anestesista que podrá reaccionar rápidamente ante cualquier problema. En verdad, nunca tu estado de salud se vigila con tanta precisión como durante una anestesia.

Un posible efecto secundario de la anestesia es que después de despertar puedes sentir náuseas o escalofríos. Si es así, comunícalo, porque hay medicamentos que pueden aliviarlos.

 

El dolor del postoperatorio no suele ser muy fuerte en el caso de la laparoscopía, aunque también depende de lo extensa que fue la escisión de implantes de endometriosis. Las incisiones en la piel, al ser muy pequeñas, no suelen producir mucho dolor. Más molesto suele ser una sensación parecida a agujetas muy fuertes en el hombro. Este dolor surge porque, al distenderse el abdomen por la insuflación de gas durante la laparoscopía, se irrita un nervio que transcurre por el diafragma y también por el hombro, el llamado nervio frénico. Este dolor, que en mayor o menor medida siente la mayoría de las personas que se someten a laparoscopía, no debe preocuparte y desaparecerá solo tras unas horas o como mucho dos a tres días, pero puede llegar a ser muy molesto. Si después de la intervención notas dolor de cualquier tipo, comunícalo con el médico o las enfermeras para que te puedan administrar un analgésico si lo necesitas.

 

En cualquier caso, normalmente previo a la laparoscopía tendrás la oportunidad de hablar tanto con el médico cirujano como con el anestesista. Durante esta consulta preoperatoria se comentarán tanto el procedimiento quirúrgico en sí como todos los posibles riesgos Aprovecha la ocasión para resolver todas tus dudas y comenta también tus miedos. Los médicos saben que los temores ante una intervención quirúrgica son normales y harán todo lo posible para disiparlos.

 

La histerectomía

Bajo este nombre se conoce la cirugía de extracción del útero. Hasta hace algunos años, se empleaba como un tratamiento habitual contra la endometriosis también en mujeres jóvenes. Hoy en día por suerte hay más opciones de tratamiento, y la histerectomía se recomienda con más cautela.

La histerectomía es una cirugía mayor que lleva irreversiblemente a la esterilidad. Por tanto solo puede ser una opción en mujeres que tienen muy claro que no querrán tener mas hijos en un futuro. Si bien es cierto que la endometriosis (y la adenomiosis) también pueden afectar a la capacidad de concebir, no son sinónimos de esterilidad en todos los casos. Hay muchas mujeres con endometriosis que han logrado un embarazo a pesar de su enfermedad, aunque a veces solo sea posible tras mucho esfuerzo y tratamientos de reproducción asistida. En cambio, tras una histerectomía evidentemente ya no habrá ninguna posibilidad de quedarse embarazada nunca más, por lo que debe ser una decisión bien pensada y tomada sin presión, tras contrastar opiniones médicas.

 

> ¿La histerectomía cura la endometriosis?

La mera extracción del útero definitivamente no es capaz de curar la endometriosis. Tan solo puede considerarse curativa para la adenomiosis (focos de endometriosis inmersos en la musculatura del útero), que al extraerse el útero también queda eliminada. Pero una adenomiosis aislada es rara, suele estar asociada con la endometriosis clásica. Los implantes de endometriosis que puede haber en otras localizaciones seguirán estando ahí después de la histerectomía, y pueden seguir dando problemas. Reaccionan a los estrógenos producidos por los ovarios, y como los ovarios no se remueven en la simple histerectomía, seguirá habiendo estrógenos y como consecuencia también actividad y crecimiento de los implantes. Eso sí, el dolor derivado de las contracciones uterinas evidentemente quedará eliminado tras la intervención. Pero antes de la intervención no se puede saber con seguridad si el dolor que siente una paciente de endometriosis procede del útero, o de los implantes de endometriosis que están afectando a nervios del peritoneo o a otros órganos. En la mayoría de las mujeres suele ser una combinación de ambos factores. Por tanto, la mera histerectomía (sin ovariectomía) desgraciadamente no ofrece ninguna garantía a la hora de vencer el dolor.

Para aumentar las posibilidades de éxito, es importante que a la vez de realizarse la histerectomía en la medida de lo posible también se remuevan todos implantes de endometriosis que se encuentren en otras localizaciones.

Si a la vez del útero también se extraen los ovarios (ovariectomía), los implantes de endometriosis remanentes cesarán su actividad y crecimiento debido a la falta de estrógenos (producidos por los ovarios). Esto sí, la falta de hormonas sexuales también tiene sus efectos secundarios: tras la intervención la mujer entrará en la menopausia, independientemente de su edad, con todo lo que conlleva también la menopausia natural: síntomas desagradables como sofocos, sudores nocturnos, pérdida de libido, sequedad vaginal, aumento de peso, pero también consecuencias más serias como osteoporosis (pérdida de mineralización de los huesos con consecuente riesgo de fracturas). Tras la menopausia natural, los ovarios no dejan de funcionar bruscamente ni completamente, sino que seguirán produciendo cantidades pequeñas de hormonas sexuales. En cambio, tras la ovariectomía, al no haber ya ovarios, esto no será el caso, por lo que los efectos sobre el organismo y los síntomas menopáusicos pueden ser aún más notables que tras la menopausia natural. Para paliar estos efectos tras la intervención suele ser necesario aportar hormonas artificiales (terapia de reemplazo hormonal, TRH), con el consecuente riesgo de reactivar la endometriosis, ya que ésta también se estimula con los estrógenos artificiales.

 

Resumiendo, ni la histerectomía ni la ovariectomía ofrecen garantías a la hora de tratar la endometriosis. La histerectomía puede ser, sobre todo, una opción de tratamiento para casos severos de adenomiosis. La ovarioectomía bilateral solo suele ser una opción en las pacientes de edad avanzada, con síntomas muy severos derivados de la endometriosis que no se consiguen controlar de otra manera.

 

 

> Tipos de histerectomía

La histerectomía se puede realizar de diferentes maneras, dependiendo del abordaje quirúrgico y según qué partes del útero se extirpan. Siempre se realiza bajo anestesia general.

En cualquier variante de la histerectomía la vagina en sí permanece en su lugar (acabando entonces como saco ciego), por lo que las relaciones sexuales seguirán siendo anatómicamente posibles.

 

Según los órganos extirpados:

  • Histerectomía supracervical, también llamada parcial o subtotal: Se extrae la parte superior del útero, pero se deja en su lugar el cuello uterino o cérvix, que es la porción inferior del útero que proyecta dentro de la vagina. No se suele recomendar para pacientes de endometriosis, debido a que la enfermedad afecta frecuentemente también al cérvix y/o los ligamentos que van a él.
  • Histerectomía total: se extrae el útero entero, incluido el cuello uterino. Como la endometriosis puede afectar también al cérvix si éste sigue en su lugar, la mayoría de los cirujanos prefieren esta variante mas radical de la histerectomía en el caso de pacientes de endometriosis.
  • La histerectomía total con ovariectomía bilateral: La variante más radical de la intervención es la extirpación tanto del útero con su cérvix como de ambos ovarios, la denominada histerectomía total con ovariectomía bilateral ó ovariohisterectomía.

 

 

 

Según el abordaje quirúrgico:

  • Laparoscópico: se realiza de forma similar a la laparoscopía ya anteriormente explicada. El útero se extrae en pequeñas porciones con ayuda de instrumentos introducidos a través de las incisiones muy pequeñas.
  • Vaginal: se extrae el útero a través de la vagina (mejor dicho, a través de una incisión realizada dentro de la misma). No suele ser una variante que se practica en pacientes de endometriosis, ya que no permite la inspección del resto del abdomen para a la vez poder localizar y extirpar implantes de endometriosis en otras localizaciones.
  • Vaginal guiada por laparoscopía: una combinación de los dos métodos anteriores. Primero se inspecciona la cavidad abdominal mediante laparoscopía, se desprende el útero y luego se extrae por una incisión dentro de la vagina.
  • Abdominal: se extrae el útero a través de una incisión mayor en la parte inferior del abdomen.

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Comentarios: 4
  • #1

    Maria soledad (domingo, 02 abril 2017 20:03)

    Hola tengo una duda me operaron hace 5 dias por una endometriosis profunda con recesion intestinal. Me hicieron una laparoscopia y elimino reciduos como mesntruacion ¿es normal?

  • #2

    Celeste (sábado, 20 mayo 2017 02:49)

    A mi me pasa lo mismo hace 4 dias me operaron y cada vez sangro mas...es normal.? Me sacaron un quiste de una trompa y de la otra una infeccion...además me limpiaron el endometrio.que te dijeeon a vos del sangrado.?

  • #3

    FACILEFINANCE (viernes, 03 noviembre 2017 21:06)

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  • #4

    FACILEFINANCE (viernes, 03 noviembre 2017 21:07)

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